INSCRIPTION au PRIX VOLININE 1999
Page à imprimer et renvoyer à: CHOREA DIFFUSION - 25, rue Ampère F-78100 St Germain en Laye FRANCE
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Toute fiche illisible sera rejetée!
Nom:...........................................................
Prénom:..................................
ddn: ........./........./19.......
Nationalité:....................................................
Adresse........................................................................................................................
...............................................................................................................................
Code postal:............... Ville.................................................
Pays:.................................
Tel ( avec indicatif ): ..................................................................
Fax:................................................ e-mail:....................................................
Ballet Titre:...................................................................................................................
Nb de danseurs:.............Nb de musiciens:............
(joindre la liste des danseurs et musiciens sur une feuille à part)
Durée du ballet:.........mm........sec.
Musique de:...................................................................................................................
Costumes de:.................................................................................................................
Joindre sur feuille séparé l'argument du ballet (5 lignes maximum) et C.V du
Chorégraphe:
Ci-joint un chèque |_| mandat-lettre |_| mandat international |_| d'un montant de 480 Francs Français à l'ordre de CHOREA Diffusion représentant les droits d'inscription au PRIX VOLININE 1999.
Préciser le choix de la plate-forme de sélection:
| |_| ST-GERMAIN-EN-LAYE |
|_| PEYRESTORTES |
|_| VANVES |
Le Chorégraphe M...................................déclare avoir pris
connaissance du règlement du PRIX VOLININE et s'engage à en respecter, en tous
points, les termes.
Fait à:......................le: ...../...../..... Signature